在门诊中，我们时常会遇到这样的情况：年轻女孩因为长年月经过多导致重度贫血，却一直当作妇科问题反复调理；小朋友轻轻一磕就鼓起大片瘀斑，家长总以为只是孩子太调皮；还有人拔一颗牙后，创口断断续续渗血十几天……这些看似毫无关联的困扰，最终都指向了同一种疾病——血管性血友病。

今天，我们就用一篇科普，把这种比血友病更常见、却更容易被漏诊的出血性疾病讲清楚。

一、血管性血友病，究竟是哪儿出了问题？

血管性血友病，英文简称VWD，是由于体内一种叫做“血管性血友病因子”的蛋白质数量不足或功能缺陷所导致的出血性疾病。

我们可以这样理解：血管受伤后，血小板就像紧急垒上去的“砖块”，而血管性血友病因子就是砌墙必需的“水泥”，负责把血小板牢牢粘在破损处，形成最初的血栓塞子。同时，这种因子还充当凝血因子Ⅷ的“保镖”，保护它不被过快降解。一旦“水泥”缺了或质量不行，止血就会变得非常困难，伤口迟迟无法愈合。

血管性血友病是较常见的遗传性出血性疾病之一，但它的知晓度远不如血友病。与血友病典型的“传男不传女”不同，这类疾病男女都可患病、都能遗传，许多女性患者正是因为月经量异常增多才第一次被察觉。据估计，全球约有0.1%至1%的人口受到不同程度的影响，但由于症状轻重悬殊，很多人终身未被诊断。

二、哪些症状是身体在“求救”？

这类疾病的出血大多发生在皮肤和黏膜，以下预警信号尤其值得警惕：

皮肤瘀斑：无明显碰撞下，躯干或四肢频繁出现大块瘀青，直径常大于2厘米，且很久都褪不掉，有时甚至想不起何时受过伤。

鼻出血、牙龈出血：没有明显诱因反复出血，或每次出血超过10分钟还止不住，儿童期反复无明显原因的鼻出血，是常见早期信号之一。

月经量过多：这是女性患者最常见的表现，也是影响生活质量最突出的问题。如果您每1至2小时就需更换卫生巾或棉条，经期超过7天，伴有大量血块，甚至已引发缺铁性贫血，就要格外留意。很多女性长期忍耐月经过多，直到贫血严重才就医，最终发现根源竟是凝血障碍。

手术或外伤后出血难止：拔牙、扁桃体切除、包皮环切等小手术后，出血时间异常延长，伤口反复渗血，甚至需要二次缝合或输血。

不明原因的内脏出血：如消化道出血表现为黑便或呕血，泌尿道出血表现为血尿。严重类型患者也可能出现关节肌肉出血，类似血友病的表现。

三、类型不同，轻重和处理思路也不同

血管性血友病主要分为遗传性和获得性两大类，两者处理侧重点各有不同。

遗传性血管性血友病临床上常分为三型：

1型：最多见，约占全部患者的70%至80%。血管性血友病因子数量轻度减少，出血表现相对较轻，很多人可能仅在手术或外伤后才被发现。

2型：血管性血友病因子的“质量不合格”，虽然数量可能正常，但功能有缺陷。又细分为2A、2B、2M、2N等亚型，各亚型出血轻重不一，有的亚型需特别关注血小板变化，甚至可能出现血小板减少。

3型：极罕见但也最严重，血管性血友病因子几乎完全缺失，可能出现自发性关节肌肉深部出血，需要终身规范管理和定期输注凝血因子制剂。

获得性血管性血友病：还有一部分人，原本并没有遗传问题，却在某些疾病基础上“后天”出现血管性血友病因子减少或功能异常。常见于淋巴增殖性疾病如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液肿瘤；心血管疾病，尤其是重度主动脉瓣狭窄，可引发顽固的消化道出血，被称为Heyde综合征；自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮；某些药物如丙戊酸钠、羟乙基淀粉等；以及甲状腺功能减退等内分泌疾病。

这类患者的出血表现与遗传性血管性血友病相似，但治疗的重中之重在于积极处理原发病，例如控制淋巴瘤、置换病变瓣膜、停用相关药物等，之后再根据出血风险临时使用去氨加压素或含血管性血友病因子的凝血因子浓缩物。如果中老年人突然出现类似症状而无家族史，更应仔细排查背后有无潜伏的疾病。

四、怀疑得了这个病，该查什么？

如果您或家人有上述表现，需要到血液科进行一系列特殊检查，主要包括：血管性血友病因子抗原测定、血管性血友病因子活性测定、凝血因子Ⅷ活性测定、血管性血友病因子多聚体分析，必要时还需做基因检测以明确分型和遗传咨询。

这里有一个特别提醒：常规凝血功能检查正常，并不能排除血管性血友病，一定要做针对性的血管性血友病因子检测。此外，该因子水平会受血型影响，O型血人群水平天生偏低；情绪应激、炎症、妊娠、口服避孕药等均可使水平波动，因此有时需要多次复查才能最终明确。对获得性血管性血友病来说，还需要同步排查基础疾病。

五、确诊后能治吗？可以正常生活吗？

当然能治，而且只要管理得当，完全能够回归正常生活。治疗遵循个体化“阶梯式”原则：

去氨加压素：适用于大部分1型及部分2型患者，能刺激身体释放自身储备的血管性血友病因子和凝血因子Ⅷ，用药前需先做疗效评估试验。

含血管性血友病因子的凝血因子浓缩物：用于对去氨加压素无效、重型患者及大手术等情况，直接补充“水泥”和“保镖”，是重症患者最可靠的止血保障。

抗纤溶药物如氨甲环酸：对口腔、鼻腔、月经等黏膜出血效果良好，可单独使用或与其他治疗联合，是黏膜出血的基础用药。

局部止血措施：如止血海绵、凝血酶、纤维蛋白胶等，适用于表浅伤口和口腔内小范围出血。

对于获得性血友病，根本在于治疗原发病，出血的处理方式则与遗传性相近。妇科、口腔科、外科、麻醉科等多学科协作管理非常重要，尤其在手术、分娩等关键节点提前制定止血预案，能最大程度保障安全。

六、生活里的“避坑”指南

远离某些止痛药：避免使用影响血小板功能的非甾体抗炎药，就医时务必主动告知医生自己的出血病史或已确诊的出血性疾病。如需止痛，可选择对乙酰氨基酚等不影响凝血功能的药物。

记好“出血日记”：记录出血发生的情形、部位、持续时间、严重程度和用药情况，复诊时能给医生提供很大帮助，也有助于评估治疗效果。

选择温和运动：避免激烈的对抗性运动和容易受伤的活动，游泳、散步、骑行、瑜伽等安全锻炼方式更适合，既能强身健体又降低出血风险。

备孕前做好咨询：有生育计划的女性，备孕前应咨询血液科和产科，进行出血风险评估和遗传咨询。孕期血管性血友病因子水平会有生理性升高，但产后水平可能迅速下降，需提前制定分娩和产后出血预案。

随身携带警示卡：建议准备一张“出血性疾病警示卡”，写明诊断、分型、常用治疗方案和紧急联系人，以备意外发生时急救人员能快速了解情况。

血管性血友病并不可怕，真正让人担忧的是对它一无所知、一再错过。如果您或家人反复出现不明原因的皮肤瘀斑、黏膜出血、月经量过多，或者总是一出血就难以止住，请及时到正规医院血液科就诊，通过规范检测找到确切病因，为自己制定一份长久的健康守护方案。早发现、早诊断、科学管理，完全可以拥有和健康人一样的生活品质。

参考资料

[1] James PD, Connell NT, Ameer B, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Advances, 2021, 5(1): 280-300. 

[2] Federici AB, Budde U, Castaman G, et al. Acquired von Willebrand syndrome: an update. Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 2020, 46(8): 823-831.

[3] Connell NT, James PD, Ameer B, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances, 2021, 5(1): 301-325.

[4] Springer TA. von Willebrand factor, Jedi knight of the bloodstream. Blood, 2014, 124(9): 1412-1425.

[5] Lavin M, Aguila S, Schneppenheim S, et al. Novel insights into the clinical phenotype and pathophysiology underlying low VWF levels. Blood, 2017, 130(21): 2344-2353.

[6] Castaman G, James PD. Pregnancy and delivery in women with von Willebrand disease. British Journal of Haematology, 2020, 189(4): 652-660.

供稿科室：血液内科

作者：柳嘉   薛华

审核：王云   崔岚